한의사 진료 의무기록 작성법 — 한의약 분야 기준
의료법 제22조 기반 한의사 진료기록부 필수 기재 항목, 한의약 특유 변증·사상체질 기록 방식, 보존 기간을 정리합니다.
Q.한의사 진료기록부에는 무엇을 어떻게 기재해야 하나요?
한의사도 의료법 제22조에 따라 진료기록부를 의무 작성해야 합니다. 기재 항목은 환자 기본 정보, 주소(主訴)·현병력, 변증(辨證)·사상체질 판단, 치료 방법(침·뜸·한약 등), 처방 내용, 경과 소견입니다. 항목별 500~1,000자 이상 상세 기재가 원칙이며, 진료기록부는 10년간 보존해야 합니다.
한의사도 의료법 제22조가 규정하는 '의료인'에 포함되므로 진료기록부 작성 의무를 동일하게 집니다. 단, 한의약 특유의 변증·사상체질 기록이 추가됩니다.
핵심 답변
의료법 제22조 적용. 필수 항목: 환자 기본 정보·주소·현병력·변증·사상체질·치료 방법·처방·경과 소견. 항목별 500~1,000자 이상 상세 기재 원칙. 진료기록부 10년 보존 의무.
의료법 제22조 — 한의사에게도 동일 적용
의료법 제22조 제1항은 "의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다"고 규정합니다. 여기서 '의료인'에는 의사·치과의사·한의사·조산사·간호사가 모두 포함됩니다.
한의사가 진료기록부를 작성하지 않거나 거짓으로 기재하면 1년 이하의 면허자격 정지 처분을 받을 수 있으며, 의료법 위반으로 형사 처벌 대상이 됩니다.
한의 진료기록부 필수 기재 항목
| 항목 | 기재 내용 | 권장 분량 |
|---|---|---|
| 환자 기본 정보 | 성명·성별·생년월일·주소 | 50자 이상 |
| 주소(主訴) | 주된 증상 및 발생 시기 | 100자 이상 |
| 현병력·과거력 | 증상 경과·기왕증·복용약 | 200자 이상 |
| 변증(辨證) | 한의학 변증 결과 및 근거 | 200자 이상 |
| 사상체질 판단 | 체질 분류 결과 및 근거 소견 | 100자 이상 |
| 치료 방법 | 침·뜸·부항·한약·추나 적용 내용 | 150자 이상 |
| 처방 내용 | 한약 처방명·구성 약재·용법 | 200자 이상 |
| 경과 소견 | 치료 반응·다음 방문 계획 | 100자 이상 |
변증 기록 — 한의 진료기록의 핵심
변증(辨證)은 환자의 증상을 한의학 이론에 따라 분류하는 과정으로, 한의 진료기록의 핵심 항목입니다. 단순히 "○○증"이라는 진단명만 기재하는 것은 불충분하며, 변증의 근거가 된 증상·체징을 구체적으로 기재해야 합니다.
변증 기록 예시
변증 결과: 간기울결증(肝氣鬱結證)
근거 증상: 옆구리 결림, 기분 변동 심함, 생리 불순, 맥상(脈象) 현(弦), 설태(舌苔) 박백
사상체질: 소양인 — 소화 기능 왕성, 하체 허약, 신수열(腎受熱) 표병 경향
침 처방: 태충(LR3)·합곡(LI4)·내관(PC6) 자침, 유침 20분
한약 처방: 가미소요산 3첩(황기 12g, 당귀 8g, 시호 8g, 작약 8g, 백출 8g 외)
SOAP 형식 — 한의 진료에 적용
서양의학에서 주로 쓰는 SOAP(Subjective·Objective·Assessment·Plan) 형식을 한의 진료기록에 적용할 수 있습니다. 보건복지부는 특정 작성 방법을 강제하지 않고 "의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록"할 것만 요구합니다.
- S(Subjective): 환자가 호소하는 주증상, 발생 시기, 악화·완화 요인
- O(Objective): 맥진(脈診)·설진(舌診) 소견, 복진(腹診), 체온·혈압 등 계측 수치
- A(Assessment): 변증 결과, 사상체질 판단, 양방 병명 참조
- P(Plan): 침·뜸·한약 처방, 다음 내원일, 생활 지도
보존 기간과 전자의무기록
의료법 시행규칙 제15조에 따라 진료기록부는 10년간 보존해야 합니다. 전자의무기록(EMR) 시스템을 사용할 경우 공인전자서명이 적용된 환경에서 작성·저장하면 종이 기록과 동일한 법적 효력을 가집니다.
한의원에서는 한의약 전용 EMR 시스템(예: 첩약 처방 모듈 포함)을 사용하는 경우가 많습니다. 어떤 시스템을 사용하든 변증 기록·처방 내역은 수기(手記) 수준의 상세도로 입력해야 합니다.
마무리 — 글자수 도구 활용
한의 진료기록부 항목별 분량을 사전에 점검하려면 텍스터브의 글자수 세기 도구를 활용하세요. 항목을 붙여 넣으면 공백 포함·제외 글자수를 즉시 확인할 수 있습니다.
본 글은 의료법·한의약 관련 공개 법령 정보를 바탕으로 작성된 참고 자료입니다. 개별 의료기관의 구체적인 기록 작성 방법은 관할 보건소 또는 대한한의사협회에 문의하시기 바랍니다. 이 콘텐츠는 AI 도구의 도움을 받아 작성되었습니다.